自費再診 -WEB診療予約-

※ 保険診療のご予約はお電話でお願い致します

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自費再診ご予約の方法について

再診ご予約の方法について｜再診 -WEB診療予約-

 

＜自費再診ご予約の注意事項＞

* 再診ご予約は美容自費診療が対象になります。（保険診療再診予約はお電話でお願いします）

* 施術内容や診療時間によってはご予約がお取り出来ない場合がございますのでご了承下さい。

* 未成年の方のご予約はお電話のみの対応となります。

* ご予約はフォーム入力の翌々日以降の日時が対象となります。
（当日・翌日についてはお電話で受付いたします）

* 曜日により担当医が異なります。詳細な担当医をご希望の場合はお電話にてお問い合わせください

* ご予約確定後の変更・キャンセルはお電話にてお願いします。

* IE（Internet Explorer）には対応しておりませんので予め、ご了承ください。

 

自費再診 -WEB診療予約フォーム-

 

 

＜ご予約内容の確認画面＞

この内容でお間違いが無いようでしたら送信してください

 

＜送信完了＞

自費再診ご予約をいただき誠にありがとうございました。
折り返し、ご連絡させていただきます。

1. 診察券番号必須
2. お名前必須
3. フリガナ必須
4. 生年月日必須
西暦年 月 日
5. 性別必須
 女性 男性
6. ご連絡先電話番号必須
7. メールアドレス必須

お客様が迷惑メール対策等で、ドメイン指定受信を設定されている場合に、メー ルが正しく届かないことがございます。以下のドメインを受信できるように設定してください。

▼以下ドメインを受信できるように設定をお願い致します。
@kanako.rakusaba.jp

8. 確認用メールアドレス必須
9. ご希望の受診日時

▼ クリニックの診療時間　（平成30年11月17日～）

月 火 水 木 金 土 日
診療時間 10-17時 10-17時 10-17時 10-13時 10-17時 10-17時 10-17時

＊ 祝日は原則休診
＊ 日・月・火・水・金・土は17時、木は13時まで診療です。
施術も同時にご希望の場合は診療終了の１時間前以前の時間をお選びください。

第1希望日必須
　

第2希望日必須
　

第3希望日必須
　

▼ ご予約日時に関してその他ご希望がございましたら予約備考欄にご記入下さい

10. ご希望の診察内容必須
11. ご希望の施術内容 必須

▼ ご希望のご相談・施術内容

例）ボトックス、ニューフラクセル、レーザー脱毛、シミ取り等

▼ ご希望の部位・範囲・個数

例）眉間、顔全体、口元、目元、首からデコルテにかけて　等

12. ご希望の連絡方法必須
 メール お電話 どちらでも可能

緊急な場合や、確認事項がある場合はお電話にてご連絡させて頂く場合がございます。予めご了承ください。

▼お電話をご希望の方へ
お電話またはメールでの当院からの連絡は平日９時３０分から１９時、土日９時３０分から１７時となります。
またお電話を希望される時間帯を下記にご記入お願いいたします

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